特殊教育教師のロビン・ギンケルさんは、仕事上の怪我で椎間板ヘルニアと衰弱性の痛みを抱えた後、医師が勧めた腰の手術費用を保険会社に支払ってもらおうと、保険会社とほぼ2年にわたって争ってきた。
この計画は「ばかばかしい」とは思えないと彼女は述べ、「私は医療機関に通常の生活の質を取り戻し、仕事に戻るよう求めている」と語った。
最初は拒否されたが、ミネソタ州出身の43歳の彼女は何時間も保留にして決定を訴え、さらには州に苦情を申し立てたが、結局彼女の主張は3度も却下された。
彼女は今、新しい保険会社で運を試すことが最善の選択肢だと判断し、再び始まる戦いに備えている。
「疲れるよ」と彼女は言った。 「このままではいけない。」
手を上げているのはギンケルさんだけではない。
民間の医療保険に加入しているアメリカ人のおよそ5人に1人が、昨年、医師が勧めた治療費の支払いを医療提供者が拒否したと報告した。 医療政策財団KFFの調査によると。
ロードアイランド州出身のブライアン・マルハーンさん（54）は、結腸にポリープが発見された後、彼の健康保険会社が最近、結腸内視鏡検査の費用の支払い請求を拒否したと語った。この発見により、医師は3日以内に再検査を受けるようアドバイスした通常の 5 年ではなく、1 年になります。
900ドルの自己負担に直面して、ムルハーン氏は手続きを先延ばしにした。
今月初め、ユナイテッドヘルスケアの最高経営責任者（CEO）ブライアン・トンプソン氏が殺害されたことで、保険の決定に対する長年くすぶっていた怒りが爆発し、この殺害は保険業界に対する国民の驚くべき怒りの波を引き起こした。
この犯罪はシステムに衝撃を与え、ある保険会社は麻酔の補償範囲を制限するという物議を醸した計画を撤回し、大手企業の株価に打撃を与えた。
この反応を受けて、監視が変化を強いる可能性が高まったが、専門家らは、この不満に対処するにはワシントンの行動が必要になると述べ、勢いが変わる兆しはほとんど見られない。
それどころか、議会はここ数週間で、政府支援の特定の保険プランに加入している人々の保険金請求の承認を容易にすることを目的とした、長年停滞していた措置を前進させることができなかった。
支持者の多くはまた、ドナルド・トランプ氏がホワイトハウスに復帰するにつれて問題が悪化することを懸念している。
次期大統領は、65歳以上と一部の若者を対象とした政府の健康保険であるメディケアを保護すると約束した。同氏は、医薬品の高価格など、医療産業の一部を長年批判していることで知られている。
しかし同氏はまた、規制を緩和し、民営化を推進し、公的に利用できる保険に労働条件を追加し、医療が主要な部分を占める政府支出を削減するとも誓った。
包括的なメディケア保障の推進を目指す非営利団体メディケア・アドボカシー・センターの共同ディレクター、デビッド・リプシュッツ氏は、「現状では医療が標的になっている」と語る。
「彼らは人々の健康保険を剥奪したり、人々の健康保険へのアクセスを減少させようとしているが、それは一部の不満とは逆の方向に進み、問題を悪化させるだけだ。」
議会を支配する共和党は歴史的に、医療制度の透明性を高め、規制を削減し、政府の役割を縮小することを目的とした改革を支持してきた。
マイク・ジョンソン下院議長は「医療関係から政府官僚を排除し、医師と患者の関係を築くことができれば、その方が全員にとって良いことになる」と語った。 NBCニュースが入手したビデオで 先月。 「より効率的、より効果的です」と彼は言いました。 「それが自由市場だ。トランプは自由市場を支持するだろう。」
米国では医療制度に対する不満が長年続いており、KFFを含む専門家らは、医療費が他国よりも高く、平均余命、乳児死亡率、出産時の安全性といった基本的な指標のパフォーマンスが劣っていると指摘している。
米国は 2022 年に 1 人当たり 12,000 ドル (9,600 ポンド) 以上を医療に費やしました。これは他の裕福な国の平均のほぼ 2 倍です。 ピーター・G・ピーターソン財団によると。
2010年にバラク・オバマ前大統領の下で行われた最後の大規模改革では、医療をより利用しやすくすることを期待して医療保険の拡大に焦点を当てた。
この法律には、収入が限られた人々の医療費をカバーする別の政府プログラムであるメディケイドの資格を拡大する措置が含まれていた。また、保険会社が「持病」のある患者を拒否することも禁じられ、保険に加入していない人口の割合を約15％から約8％に減らすことに成功した。
現在、米国の人口の約 40% が納税者が資金提供する政府の計画 (主にメディケアとメディケイド) から保険を受けており、その保障は民間企業に委託されることが増えています。
残りは民間企業のプランに登録されており、通常は雇用主が選択し、個人の拠出金と雇用主の資金を組み合わせて支払われます。
これまでよりも多くの人が対象となっているにもかかわらず、不満は依然として蔓延しています。 最近のギャラップ世論調査では、医療保険の保障を「優れている」または「良い」と評価した回答者はわずか28％で、2008年以来最低の水準となった。
保険の拒否率に関する公開データは限られていますが、これは治療を受けた後にも発生し、患者に高額な請求が残る可能性があります。
しかし、患者や医療専門家を対象とした調査によると、保険会社が手続きに対してより多くの「事前承認」を要求しており、保険会社による拒否が増加していることが示唆されている。
州司法長官事務所の報告書によると、例えばメリーランド州では、保険会社が開示した保険金請求拒否の件数が５年間で７０％以上急増した。
「制度にお金を払っているのに、必要なときに必要なケアを受けられないという事実は意味がありません」とギンケルさんは言う。 「手続きを進めていくうちに、（保険会社が）あなたが諦めることを期待して故意にこれを行っているように感じることが増えてきました。」
結腸内視鏡検査を延期したロードアイランド州在住のブライアン・マルハーン氏は、この業界を「条件付きで」保護を提供する「合法マフィア」に例えた。同氏はさらに、「お金をどんどん払っても何も得られないような気がしてきた」と付け加えた。
医療保険会社のロビー団体AHIPは、保険金請求の拒否は医師による不正確な提出や、規制当局や雇用主が行った補償範囲に関する事前の決定を反映していることが多いと述べた。
UnitedHealthcareはこの記事に対するBBCのコメント要請に応じなかった。しかし、同社の親会社トップであるアンドリュー・ウィッティ氏は、ブライアン・トンプソン最高経営責任者（CEO）殺害後に書かれた論説記事の中で、業界の意思決定を擁護した。
同氏は、それは「最良の健康転帰の達成と患者の安全の確保に焦点を当てた、包括的で継続的に更新される一連の臨床証拠」に基づいていると述べた。
しかし批評家らは、営利目的の医療システムは常に株主と収益に焦点を当てていると不満を述べ、請求拒否の急増を、エラーが発生しやすいとされる人工知能（AI）の申請審査への利用の増加と結びつけていると主張している。
ある開発者は昨年、同社のAIツールは保険適用の決定を知らせるために使用されているのではなく、医療提供者が患者をどのように支援するかを指導するためにのみ使用されていると述べた。
保険改革を提唱する非営利団体ピープルズ・アクションのコミュニケーション・デジタルディレクター、デリック・クロウ氏は、この殺人事件の衝撃が保険業界に変化を強いることを期待していると述べた。
「今こそ、私的な苦痛を一時的に受け止め、企業が私たちのケアを拒否するのをやめさせるために、それを公的な集団の力に変える時だ」と同氏は述べた。
この殺人事件が改革への意欲を強めるかどうかはまだ分からない。
ワシントンの両党の政治家らは、大企業の分割を必要とするアルゴリズムやルールの監視強化など、業界を抑制する可能性のある取り組みに関心を示している。
しかし、この提案が意味のある牽引力を持つ兆候はほとんどありません。
強力なメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）の運営者にトランプ大統領に指名されたテレビ医師のメフメット・オズ氏は、民間企業を通じてメディケア医療プランを提供するメディケア・アドバンテージによる保険適用拡大を以前に支持していた。
「これらのプランは高齢者の間で人気があり、一貫して質の高いケアを提供し、コストを低く抑えるために必要なインセンティブがある」と同氏は2022年に説明した。
バンティン教授は、共和党の選挙での勝利は、米国が代替案、つまり英国の国民保健サービスのような公営の制度をすぐに採用するつもりはないことを示していると述べた。
「病気によって利益を得ている、あるいは利益を得ているように見える人々に対する不信感がありますが、それがアメリカの制度の基礎になっているのです」と彼女は言う。
